关注另类“脑出血”

第九十一中心医院神经外科 (脑外科 )主任 毋江

乍看这一题目，稍有一些医学常识的读者不禁会问，脑出血不就是脑溢血吗？怎么会有另类之说呢？我这里需要着重强调的是，还有一类特殊的 “脑出血 ”即 “蛛网膜下腔出血 ”，因其高致死率、高致残率而应引起特别关注。

　　蛛网膜下腔出血占出血性脑卒中的 20%，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，是血液直接流入蛛网膜下腔所致，分原发性和继发性两类。

　　其主要表现为突然发生剧烈头痛、呕吐及颈强直等，部分病人出现偏瘫、昏迷及抽搐等现象，占脑性脑卒中的 10%，发病后易反复出血，遗留严重的伤残甚至导致死亡，危害极大。因此它是常见的病死率和致残率都很高的急性脑血管病。蛛网膜下腔出血的主要病因有两种情形：一是先天性颅内动脉瘤（ 50%～ 80%）；二是脑血管畸形（ 10%）。其他少见的有高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网等，先天性颅内动脉瘤多发生于 30～ 60岁，女性多于男性，脑血管畸形亦可在年轻时发病。

　　众所周知，随着社会的进步，人类寿命越来越长，脑血管病已成为危害人类健康的头号杀手，其中脑出血占相当大的比例，而神经外科的迅猛发展为蛛网膜下腔出血的诊断和治疗提供了新思路、新方法。

　　我这里想介绍的是介入神经外科，它是近年来迅速发展起来的新兴学科，也是神经外科的重要组成部分。其中最具代表性的就是血管内治疗技术，这种技术多是在病人清醒状态下进行，具有创伤小，恢复快，疗效好的特点。

　　过去，此类病人只是在神经内科卧床保守治疗，极易再出血而加重病情，现在规范化的诊断和治疗是发病后立即送至有 CTA及 DSA设备及相关技术的医院，首先行头颅 CT检查，确定 SAH，在维持生命体征稳定的同时行脑血管造影或 CT血管造影，继而明确病因。例如如果是先天性颅内动脉瘤，则结合手术适应症及患者的经济条件或手术夹闭动脉瘤治疗，如为脑血管畸形，则根据病情进行介入栓塞治疗、手术切除或放射治疗。至于其他少见的病因，给予相应治疗。

　　我想向读者介绍两例病例加以说明。

　　一例是马村区患者都某。该患者 4个月前出现 “蛛网膜下腔出血 ”，出血破入脑室，患者头痛剧烈，频繁呕吐。在别的医院进行保守治疗，症状好转后出院，但渐渐出现精神淡漠，意识障碍，伴随大小便失禁，多处求诊未果。来到我院后，门诊查其头颅 CTA显示 “右侧后交通动脉动脉瘤，交通性脑积水 ”。到我科后患者已呈浅昏迷状态，大小便失禁，经我与本科医生张刚中精心手术治疗后，其动脉瘤被成功夹闭，并于 3天后顺利实施了脑积水的脑室 —腹腔分流术。术后患者渐清醒，大小便已自行控制。

　　第二例是博爱县患者毋某。该患者因突发剧烈头痛并伴有 3天呕吐来我院就诊。入科后为其查体显示：意识蒙眬，颈强，头颅 CT表明其系 “蛛网膜下腔出血 ”。为其行脑血管造影显示其左侧小脑上有动脉瘤，我立即为其实施了动脉瘤弹簧圈栓塞术，将导引管插入左侧椎动脉至虹吸部，微导管在微导丝导引下置入左侧小脑上动脉瘤内，置入电解铂金弹簧圈 3mm×6cm和 2mm×3cm两个。复查造影时见该患者动脉瘤填塞致密，手术取得成功。术后给予其相应治疗，现患者神志清，精神好，已痊愈出院。

　　此类 “脑出血 ”是一个对患者及社会危害极大的疾病，随着科技的发展和医学工作者的努力，它的治疗已经比较规范。我院目前已熟练掌握此项技术，本科现有专门负责介入神经放射诊疗工作的一批经验丰富的医护人员，能为患者提供 24小时的优质服务。鉴于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者首次出血的死亡率达 15%，二次出血的死亡率更高达 45%，且极易在短期内再次出血，因此希望这种特殊类型的 “脑出血 ”的患者能尽早明确诊断，尽早进行病因治疗。